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  1. <!DOCTYPE html>  
  2. <html lang="en">  
  3. <head>  
  4. <title>Bootstrap Example</title>  
  5. <meta charset="utf-8">  
  6. <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1">  
  7. <link rel="stylesheet" href="https://maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.7/css/bootstrap.min.css">  
  8. <script src="https://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/3.3.1/jquery.min.js"></script>  
  9. <script src="https://maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.7/js/bootstrap.min.js"></script>  
  10. <link rel="stylesheet" href="//code.jquery.com/ui/1.12.1/themes/base/jquery-ui.css">  
  11. <script src="https://code.jquery.com/ui/1.12.1/jquery-ui.js"></script>  
  12. </head>  
  13. <script>  
  14. $(function () {  
  15. $("#datepicker").datepicker();  
  16. });  
  17. function readURL(input) {  
  18. if (input.files && input.files[0]) {  
  19. var reader = new FileReader();  
  20. reader.onload = function (e) {  
  21. $('#blah')  
  22. .attr('src', e.target.result)  
  23. .width(150)  
  24. .height(150);  
  25. };  
  26. reader.readAsDataURL(input.files[0]);  
  27. }  
  28. }  
  29. </script>  
  30. <body style="background-color:lightblue">  
  31. <div class="col-md-2"></div>  
  32. <div class="row">  
  33. <div class="col-md-3">  
  34. <form id="loginForm" method="POST" action="/login/" novalidate="novalidate">  
  35. <div class="form-group">  
  36. <label class="control-label" for="name" >Name</label>  
  37. <input class="form-control" type="text" id="name" value="" required="" title="Please enter you name" placeholder="Enter a name">  
  38. </div>  
  39. <div class="form-group">  
  40. <label class="control-label">Father Name</label>  
  41. <input class="form-control" id="fname" value="" required="" placeholder="Enter your Father name">  
  42. </div>  
  43. <div class="form-group">  
  44. <label class="control-label">Gender</label><br />  
  45. <input type="radio" name="gender" value="male" checked> Male  
  46. <input type="radio" name="gender" value="female"> Female  
  47. </div>  
  48. <div class="form-group">  
  49. <label>Date</label>  
  50. <input class="form-control" type="text" id="datepicker" placeholder="Enter a DOB" />  
  51. </div>  
  52. <div class="form-group">  
  53. <label class="control-label">Mobile Number</label>  
  54. <input class="form-control"type="text" id="Mnum" placeholder="Enter a Mobile number" />  
  55. </div>  
  56. <div class="form-group">  
  57. <label class="control-label">Lan-Line Number</label>  
  58. <input class="form-control" type="text" id="Lanno" placeholder="Enter a Lan number" />  
  59. </div>  
  60. <div class="form-group">  
  61. <label class="control-label">Occupation</label>  
  62. <input class="form-control" type="text" id="occupation" placeholder="Enter a Occupation" />  
  63. </div>  
  64. <div class="form-group">  
  65. <label class="control-label">ID Proof</label> <br />  
  66. <select>  
  67. <option value="0">Select a ID Proof</option>  
  68. <option value="1">Passport</option>  
  69. <option value="2">Voter ID</option>  
  70. <option value="3">Aadhaar</option>  
  71. <option value="4">Pan Card</option>  
  72. <option value="5">Driving licence</option>  
  73. <option value="6">Pass book</option>  
  74. </select>  
  75. </div>  
  76. <div class="form-group">  
  77. <label class="control-label">Reference</label>  
  78. <input class="form-control" type="text" id="ref" placeholder="Enter a Reference" />  
  79. </div>  
  80. <div class="form-group">  
  81. <label class="control-label">Reference Relationship</label>  
  82. <input class="form-control" style="top:98%;" type="text" id="Text1" placeholder="Enter a Reference Relationship" />  
  83. </div>  
  84. <!--<button type="submit" class="btn btn-success btn-block">Login</button>-->  
  85. </form>  
  86. </div>  
  87. <div class="col-md-3">  
  88. <form id="Form1" method="POST" action="/login/" novalidate="novalidate">  
  89. <div class="form-group">  
  90. <label class="control-label" >Temporary Address </label>  
  91. <textarea class="form-control" rows="4" cols="35">  
  92. </textarea>  
  93. </div>  
  94. <div class="form-group">  
  95. <label class="control-label">City</label>  
  96. <input class="form-control" id="city" placeholder="Enter the city ">  
  97. </div>  
  98. <div class="form-group">  
  99. <label class="control-label">State</label>  
  100. <input class="form-control" id="state" placeholder="Enter the state ">  
  101. </div>  
  102. <div class="form-group">  
  103. <label class="control-label">Pincode</label>  
  104. <input class="form-control" id="Tpincode" placeholder="Enter the pincode ">  
  105. </div>  
  106. <div class="form-group">  
  107. <label class="control-label" >Permanent Address </label>  
  108. <textarea class="form-control" rows="4" cols="35">  
  109. </textarea>  
  110. </div>  
  111. <div class="form-group">  
  112. <label class="control-label">City</label>  
  113. <input class="form-control" id="Text2" placeholder="Enter the city ">  
  114. </div>  
  115. <div class="form-group">  
  116. <label class="control-label">State</label>  
  117. <input class="form-control" id="Text3" placeholder="Enter the state ">  
  118. </div>  
  119. <div class="form-group">  
  120. <label class="control-label">Pincode</label>  
  121. <input class="form-control" id="Ppincode" placeholder="Enter the pincode ">  
  122. </div>  
  123. <!--<button type="submit" class="btn btn-success btn-block">Login</button>-->  
  124. </form>  
  125. </div>  
  126. <div class="col-md-2">  
  127. <div style="margin-top:115%">  
  128. <input type='file' onchange="readURL(this);" /><br />  
  129. <img id="blah" src="#" />  
  130. </div>  
  131. </div>  
  132. </div>  
  133. <div class="col-md-2"></div>  
  134. </body>  
  135. </html>

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